Zatímco některé léky v lékárně si hradíte v plné výši, jindy vám pomocnou ruku podává sama pojišťovna, která by správně měla zakročit, pakliže lidé utratí za léky více, než je zákonem stanovený limit. Pokud k tomuto dojde, pojišťovna by měla přeplatky na lécích vrátit. Bohužel praxe hovoří trochu jinak a říká, že lidé většinou peníze, na které však mají ze zákona nárok, nedostanou tak snadno. Smůlu mají hlavně ti, kteří nemají u pojišťovny aktualizované své osobní údaje.
Jak vysoké jsou limity?
Zákon, který stanovuje limity vztahující se na veřejné zdravotní pojištění tvrdí nekompromisně, že roční limity na doplatky se odráží od věku pojištěnce. Zatímco u dětí do osmnácti let je tento limit stanoven na tisíc korun, u dospělého člověka na pět tisíc korun. Co se týče pojištěnců nad 65 let, zde se limit opět trochu snižuje, a to na tisíc korun.
Výjimečnou kategorií či skupinou lidí jsou pojištěnci nad 70, případně ti, kteří jsou invalidními pojištěnci. Jejich limit se rovná 500 korunám ročně.
Co všechno se počítá do limitu?
Samozřejmě i zde existují jistá pravidla, která všechno konkretizují. Kupříkladu se do této kategorie řadí doplatky za léčivé přípravky a potraviny, jež jsou určené pro takzvané zvláštní lékařské účely. Do ročních limitů se však na druhou stranu nepočítá cena nejlevnějšího léku na trhu s danou účinnou látkou a množstvím.
Možná i kvůli těmto pravidlům lidé neví, co se do ročního limitu spadá a co nikoliv. A i když pojišťovny velkou měrou neproplácí přeplatky, přesto, jak vyplývá z posledních statistik, byly přeplatky vrácené lidem rekordní. Průměrná výše přeplatku se pohybovala klem padesáti až tisícikoruny.
Největším přeplatkům čelí hlavně Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR, která na přeplatcích za léky během loňského roku vrátila kolem 138 milionů korun. Proč lidé přeplatky za léky často nedostanou zpět
Ačkoli je zákonný limit na doplatky za léky nastaven poměrně jasně, většina pojištěnců netuší, že ho buď překročili, nebo že mají nárok na vrácení peněz. Pojišťovny upozorňují, že nejčastějším důvodem, proč přeplatky stále leží „na účtu“ pojišťovny, je neaktuální nebo chybějící adresa, případně nepřesné osobní údaje. Pokud pojišťovna nemůže kontaktovat svého pojištěnce nebo mu zaslat platbu, peníze jednoduše neodejdou.
Dalším problémem je nedostatečná informovanost. Mnoho pacientů ani neví, že do limitu doplatků spadají pouze regulérní doplatky vázané na preskripci, nikoli všechny léky, které si člověk v lékárně běžně koupí.
Jak pojišťovny evidují doplatky a proč vznikají nepřesnosti
Veřejné zdravotní pojištění funguje na principu centrálního systému výdejek, přes který lékárny posílají informace o vydaných léčivech. Teoreticky by tedy měly doplatky „naskakovat“ automaticky.
V praxi ale vznikají rozdíly z několika důvodů:
1. Nesprávně vykázané léky
Lékárny musí zasílat do systému přesné údaje o druhu, množství a výši doplatku. Pokud se v procesu objeví chyba, doplatek se do systému vůbec nemusí zapsat, nebo se zapíše špatně.
2. Změny v úhradách během roku
Úhrady ze zdravotního pojištění se několikrát ročně mění. Pacient tak může doplácet jinou částku než v minulém měsíci, což komplikuje orientaci i samotné vyhodnocování limitu.
3. Pojišťovna nemusí znát aktuální údaje pacienta
Pokud pojištěnec změní adresu, přestěhuje se nebo má vedenou starou korespondenční adresu, pojišťovna nemá kam peníze poslat. Tato situace je bohužel velmi častá a tvoří velkou část nevyplacených přeplatků.
4. Někteří lidé nevědomky střídají lékárny
Systém sice propojený je, ale změna lékárny může způsobit časové prodlevy. Doplatky se tak projeví až se zpožděním a pojištěnec nemá přehled, zda limit překročil.
Proč je důležité sledovat vlastní doplatky
Mnoho pacientů se na přeplatky spoléhá automaticky. I když zákon ukládá pojišťovně povinnost přeplatky vracet, doporučuje se osobní kontrola, a to hned z několika důvodů:
- můžete odhalit nesrovnalosti v účtovaných doplatcích,
- zajistíte, že pojišťovna zná vaše aktuální údaje,
- předejdete tomu, že vám peníze zůstanou „na účtu“ pojišťovny,
- máte možnost informovat lékaře o přechodu na levnější variantu léku.
Mnohé pojišťovny dnes nabízejí online přístup do klientské zóny, kde si lidé mohou kdykoli zkontrolovat přehled svých doplatků. Tato možnost je však stále málo využívaná.
Nejčastější mýty kolem doplatků na léky
Mýtus 1: „Do limitu se počítají všechny léky.“
Ve skutečnosti se limit vztahuje pouze na doplatky za léky na předpis, nikoli na volně prodejné přípravky.
Mýtus 2: „Pojišťovna mi vrátí všechny peníze nad limit.“
Ne vždy. Pokud existuje levnější varianta léku, pojišťovna počítá doplatek pouze do výše nejlevnějšího léku se stejnou účinnou látkou.
Mýtus 3: „Když překročím limit, pojišťovna mi hned pošle peníze.“
Přeplatky pojišťovna vyplácí obvykle čtyřikrát ročně. Pokud máte neaktuální údaje, peníze se zpozdí nebo neodejdou vůbec.
Mýtus 4: „Lékař rozhoduje o výši doplatku.“
Nikoliv. Doplatek je daný úhradovou vyhláškou a cenou nejlevnější varianty. Lékař může předepsat jiný lék, ale doplatek tím neurčuje.
Jak si nastavit správné informace u pojišťovny, abyste o přeplatky nepřišli
Nejčastější příčinou nevrácených přeplatků jsou chybné kontaktní údaje. Je proto dobré si jednou ročně zkontrolovat:
- trvalou adresu,
- korespondenční adresu (pokud se liší),
- číslo bankovního účtu,
- e-mail a telefon,
- jméno a rodné číslo (v případě změny jména).
Aktualizaci lze provést většinou online, osobně nebo písemně. Pojišťovny zároveň doporučují sjednat si možnost informování e-mailem, díky kterému pojištěnec získá výpis doplatků automaticky.
Kdo má na přeplatky největší nárok a kdo nejčastěji limit překračuje
Doplatky na lécích se nejčastěji týkají:
1. Seniorů
Lidé nad 65 let patří mezi nejčastější pacienty vzhledem k chronickým onemocněním a pravidelné medikaci. Proto také existuje zvýhodněný limit.
2. Dětí do 18 let
Děti užívají léky spíše krátkodobě, ale pokud dlouhodobě užívají specifická léčiva, mohou se do limitu dostat rychleji, než rodiče očekávají.
3. Osob s chronickými nemocemi
Diabetes, kardiovaskulární nemoci, autoimunitní onemocnění nebo onkologická léčba často vyžadují kombinaci léků, které mohou dohromady vytvářet vysoké doplatky.
4. Invalidních pojištěnců
Tato skupina pacientů má nejnižší roční limit a výrazně vyšší pravděpodobnost jeho dosažení.
Statisticky nejvíce přeplatků vrací Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR, a to zejména z důvodu vysokého počtu pojištěnců v uvedených rizikových skupinách.
Jak předejít přeplatkům: praktické tipy
Ačkoli přeplatky existují právě proto, aby chránily pacienty před vysokými doplatky, je možné celkovou částku utracenou za léky snížit.
1. Žádejte o levnější variantu léku
Ne každá lékárna automaticky nabídne nejlevnější variantu. Pokud to neudělá, ptejte se.
2. Kontrolujte si doplatky online
Pojišťovny umožňují nahlédnout do přehledu doplatků přes klientské zóny. Je to jednoduchý způsob, jak mít přehled o tom, jak se blížíte k limitu.
3. Zvažte změnu pojišťovny
Pojišťovny se liší rychlostí vyplácení přeplatků, administrativou i přístupem ke klientům. Pokud nejste spokojeni, můžete dvakrát ročně přejít.
4. Sledujte úhrady
Léky se mohou stát nehrazenými nebo částečně hrazenými. Sledujte, zda lék, který pravidelně užíváte, nezměnil kategorii úhrady.
Proč je systém doplatků důležitý a jak pomáhá pacientům
Účelem zákonných limitů je ochrana pacientů před finančním zatížením. U lidí, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu, by měsíční výdaje na léky mohly dosahovat několika tisíc korun. Limit proto funguje jako forma finanční jistoty a stabilizace.
Díky nastavenému limitu:
- mají lidé jistotu, že nebudou platit neomezené částky,
- chronicky nemocní pacienti nejsou znevýhodněni,
- růst cen léků nemůže dramaticky zatížit jednotlivce,
- systém zdravotního pojištění má jasný proces pro refundace.
V praxi se jedná o jeden z nejdůležitějších nástrojů ochrany pacientů, který pomáhá udržovat dostupnost zdravotní péče.
Co se může v budoucnu změnit
Systém doplatků se v České republice pravidelně upravuje. Diskutují se zejména tato opatření:
- jednodušší informování pacientů prostřednictvím SMS nebo e-mailu,
- sjednocení principů účtování doplatků,
- úprava limitů pro jednotlivé věkové skupiny,
- digitalizace výpisů o doplatcích,
- možnost volby preferované lékárny.
Cílem je především zamezit situacím, kdy lidé na přeplatky mají nárok, ale fakticky se k nim nedostanou.
Přeplatky za léky existují, ale musíte o ně „pečovat“
Systém limitů funguje, ale není samospasitelný. Pacient musí být aktivní:
- aktualizovat údaje,
- sledovat přehled doplatků,
- zajímat se o levnější varianty léků,
- komunikovat s pojišťovnou,
- znát své zákonné limity.
Pokud splní tyto kroky, šance na získání přeplatků výrazně stoupá.
Autor: Jan Konečný
O autorovi článku: Jan Konečný je český podnikatel a konzultant se zaměřením na malé a střední firmy. Posledních deset let se věnuje pomoci začínajícím podnikatelům – od tvorby podnikatelských plánů přes nastavování financí až po marketingové strategie. Jeho články jsou známé pro srozumitelný jazyk, praktické příklady a důraz na reálné zkušenosti z podnikatelského prostředí. Ve volném čase přednáší na workshopech o podnikání a radí lidem, kteří chtějí úspěšně začít pracovat sami na sebe.
